Škodní událost krytá pojištěním

Základním předpokladem nároku na pojistné plnění je vznik pojistné události kryté pojištěním, tj. škody či újmy na pojištěné věci, či újmy na zdraví pojištěné osoby, a to způsobem, který předpokládá pojistná smlouva.

Nejčastějšími jsou pojistné události v dopravním provozu, jehož účastníci jsou povinně kryti pojištěním z odpovědnosti provozu vozidel, kde vznikají jak újmy na majetku, tak újmy na zdraví a životě.

Častými jsou i spory z pojištění majetku, a to zejména v souvislosti s živelnými událostmi, jako jsou přívalové deště, záplavy, sesuvy půdy, či například požáry.

‍

Pro všechny druhy pojištění je proces vyřízení v zásadě obdobný:‍

1. Nahlášení pojistné události

Pokud jste utrpěli škodu či újmu krytou pojištěním, jste povinni zpravidla bez zbytečného odkladu pojistnou událost oznámit pojistiteli (přesná doba bývá stanovena v pojistných podmínkách) a dále postupovat dle pokynů pojistitele, který provádí likvidaci pojistné události.

Pojištěný je povinen zejména poskytnout doklady prokazující škodu, případně i umožnit pojistiteli prohlídku poškozené věci, ověření škodového děje atp. Již v této fázi lze doporučit zastoupení pojistným makléřem, popřípadě i advokátem.

2. Likvidace pojistné události

V procesu likvidace pojistné události pojistitel zjišťuje okolnosti nahlášené události, zda je tato událost krytá pojištěním a jaká je výše újmy, kterou je nutné nahradit.

Pojistitelé mají zpravidla své likvidační oddělení, které se zabývá výpočtem škody, nezřídka ale likvidaci provádějí i externí specializované společnosti.

3. Ukončení šetření pojistné události

Proces likvidace pojistné události pojistitel zakončuje tzv. ukončením šetření, kdy stanovuje výši nahraditelné škody či újmy, ke které dospěl.

‍

Podrobněji se procesu likvidace pojistné události věnujeme v článku Jak se dostat k penězům od pojišťovny.

Stížnost proti vyřízení pojistné události pojistitelem

Pokud pojištěný se závěry šetření pojistitele nesouhlasí, může proti nim podat stížnost. V této fázi se často nárokem zabývá jiné oddělení pojišťovny, které může nárok přehodnotit a plnění navýšit, nebo stížnost zamítnout.

Často se podaří pojistné nároky vyřešit za pomoci advokáta již v této předsoudní fázi. Je-li převzetí právního zastoupení advokátem již v tuto chvíli účelné a advokát je v této fázi úspěšný, má vůči pojišťovně i právo na paušální náhradu nákladů řízení, tak jako kdyby šlo o úkony před soudem (více o nákladech řízení jsme psali zde: Jdu k soudu: kolik stojí soudní řízení?).

‍

Žaloba o výplatu pojistného plnění

Jestliže snahy o předsoudní jednání s pojišťovnou selžou, popř. jsou úspěšné jen částečně, nezbyde pojištěným než se svého nároku domáhat soudní cestou. Zde se již pojištěný zpravidla bez advokáta neobejde.

Základní otázkou v takovém sporu je, zda došlo k pojistné události kryté pojištěním, tj. ke škodě či újmě na pojištěné věci, či újmě na zdraví pojištěné osoby, a to způsobem, který předpokládá pojistná smlouva.

Často vznikne spor již o to, zda je škodní událost zahrnuta mezi pojistnými nebezpečími. V některých případech je pak řešení pouze na soudu (jde-li o „pouhý“ výklad pojistných podmínek, které představují otázku právní), může však jít o otázku odbornou, kdy je nutné předvolat znalce aby posoudil například zda fyzikální příčina vzniku škody naplňuje definici pojistných podmínek. Znalci také často posuzují věrohodnost či pravděpodobnost vzniku nehodových dějů v případech, kdy pojišťovna rozporuje rozsah poškození nastalou pojistnou událostí.

Předmětem sporu nezřídka bývá i otázka výše způsobené škody či nemajetkové újmy (více o otázkách náhrady škody jsme psali zde: Náhrada škody). I v těchto případech mívají hlavní slovo znalci, ať už jde o ocenění nákladů na opravy či zapůjčení vozidel, popř. stanovení poklesu tržní ceny vozidla v důsledku pojistné události.

Častým předmětem sporu je i výklad pojistných podmínek (tj. zda a do jaké výše je vzniklá újma kryta sjednaným pojištěním). Nezřídka se stává, že pojistné podmínky jsou nejednoznačné. Připouštějí-li přitom pojistné podmínky dvojí výklad, je třeba posoudit, zda není na místě vyložit je způsobem pro pojištěného příznivějším – jako je tomu obecně u smluv uzavřených se spotřebiteli.

Spor o výplatu pojistného plnění může být jistě důkazně i právně náročný. Zkušený advokát je však schopen nárok a šance na úspěch střízlivě vyhodnotit a doporučit vhodný postup řešení tak, aby se pojištěný efektivně domohl svých nároků a současně co nejméně riskoval neúspěch.

Dobrou zprávou na závěr je, že pojistitelé většinou spory nevedou „ze zásady“, ale pouze z povinnosti, neboť pojišťovna si musí počínat jako řádný hospodář, a proto se často zdráhá přiznat pojistné nároky, které nemá za jednoznačné. Pokud ale padne rozhodnutí před soudem prvního stupně, popř. se nějaká otázka před soudem dostatečně objasní, zvyšuje se i vůle pojišťovny spor ukončit smírnou cestou.

‍

Související obsah:

Jak se dostat k penězům od pojišťovny

‍

‍